病历管理制度

一、病历管理总原则

（一）认真落实《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发[2013]31号）。

（二）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

（三）病案管理科应当建立健全病历管理制度，配备专职人员，负责病历和病案管理工作。应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。并负责病历的质量管理。

（四）我院各相关科室应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

二、病历的建立制度

（一）病案科建立住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。使用标识号码和患者姓名均能对病历进行检索。

（二）医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

（三）住院病历应当按照新顺序排序，病案应当按照新顺序装订保存。

三、病历的保管制度

（一）门(急)诊病历原则上由患者负责保管。病案管理科建有门（急）

诊病历档案室，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由病案科负责保管。住院病历由病案管理科负责保管。

（二）门(急)诊病历由病案管理科保管的，病案管理科应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，及时将门(急)诊病历归档。

（三）患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后，住院病历由病案管理科统一保存、管理。

（四）病案管理科应当严格管理病历，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历的借阅与复制制度

（一）除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

（二）其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

（三）病案管理科应当按照规定受理相关人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依相关规定提供病历复制或者查阅服务。

（四）病案管理科负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，

应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（五）病案管理科应按照规定为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的相关内容。

（六）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供相关证明材料后，病案管理科可以根据需要提供患者部分或全部病历。

（七）按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

（八）病案管理科受理复制病历资料申请后，由病案管理科人员，在规定时间内将需要复制的病历资料复制，复制的病历资料经申请人和病案管理科双方确认无误后，加盖病案管理科公章。

（九）病案管理科复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 五、病历的封存与启封制度

（一）依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历原件或复制件（在架病历签封复制件，出院病历签封原件）。患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历原件或复制件。

（二）病案管理科负责封存病历复制件的保管。

（三）封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

（四）开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 六、病历的保存制度

（一）门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

（二）医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。