专 业 技 术 资 格 评 审 申 报 表
姓 名 ______________________ 单 位 ______________________ 申 报 评 审 专 业（学科）_____________________ 拟评审专业
技 术 资 格 ______________________
填表时间： 年 月 日
江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制
个 人 声 明
本人申报________________系列_________________专业(学科）___________________资格.现特此申明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的,如有不实之处，本人愿承担相关责任。
声明人（签字）： 日 期：
填表说明
1. 本表供评审各级专业技术资格使用（一式三分)。
2. 填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3. 本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚.
基 本 情 况
姓 名 参加工 作年月 身份证 号 码 性别 出生年月 。 取得本行业(专业）准入资 格、时间及证书号码 现专业技术资格及 取得时间、批准单位位 现从事专业技术 工作及年限 执业类别 现任专业技术职务 及聘任时间 拟评审专业技术资格 学 校 学习专业 学 制 学 历 学位 毕（肄、结)业 年 月 学历情况（从高中学校填写） 奖 惩 情 况 处分: 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 注：毕(肄、结）业情况应在栏目中注明。
一 1 一
继 续 教 育 情 况
( 国内外培训、进修或考察情况)
起止时间 专业或主要内容 组织单位 学习地点
专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况
时 间 组 织 单 位 科 目 成 绩 合格证号
一 2 一
工 作 经 历
（专业技术工作经历）
从事的主要专起止时间 一 3一
在何单位何部门何岗位工作 业技术工作 任 何 职 任现职后主要专业技术工作业绩登记
起止时间 专业技术工作 项目、课题名称 获奖励、专利 及效益情况 本人起何作用 注:“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。
一 4 一
任现职后著作、论文及重要技术报告登记
日 期 论著（报告）标题 刊物、出版单位 （学术会议)名称 主办单位 本人承担情况 注：本人承担情况按独著(译）、合著(译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。
一 5 一
本人任现职以来工作总结 （包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） 一 6 一
本人签名：_____________ 年 月 日 一 7 一
任 现 职 以 来 考 核 情 况
年 份 受聘专业技术职务（岗位) 考核等次 考核单位 备 注 年度（任 一 8 一
注：本页由人事管理部门依据档案记录填写.
期）考 核情况 工作单位或人事档案管理单位核实情况
单位或人事档案管理单位核实情况经核实，申报人所填内容及提交的材料属实. 核实人（签字）: 单位(印章） 日 期 日 期
组 织 意 见
盖章 年 月 日
负责人签字： 盖章 年 月 日 县、区职称部门或市主管部门意见市、厅（局意）人事职称见部门 一 9一
评审、登记备案情况
应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评审组组长签字： 年 月 日 应到人数 经评审,该同志 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 专评业议（学组意科）见省、市、县或相应职称注:“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不\"。
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评审委员会评审意见 具备 专业（学科） 资格. 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 盖章 年 月 日 主管部门登记备案情况 备 注
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