申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
被告：_________________某公司，地址：_________________
法定代表人：______________任______________职务，联系电话：_________________ 请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。 事实及理由：
申请人是___________公司职工，年、月被招入公司，担任__________工作，在_____年_____月_____日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致
_____________仲裁委员会 申请人：_________________(签名) _____年_____月_____日
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