年度质量与安全监测指标分析报告

XX医学院附属医院

2013年度质量与安全主要监测指标分析报告

根据《三级综合医院评审标准和实施细则（2011版）》和三好一满意的目标要求，我院于2012年底制定并下发了了我院2013年监测指标体系。监测指标体系包括105项。2013年我院从监测指标105项中重点检测了30项指标，通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标值，具体总结分析如下。

一、重要指标的监测结果及分析

1. 平均住院日 2013年度平均住院日为10.2天。其中，第一季度、第二季度、第三季度和第四季度分别是9.6天、9.9天、10.0天、10.5天。各季度平均住院日呈递增趋势。从第一季度到第四季度提高了0.9天。

原因：医保病人期望痊愈后出院；门诊未确诊，入院后确诊时间长；夏秋季节外出人员增多，导致车祸、工伤、纠纷等期望得到高额补偿而长期住院的患者人数增多。2013年冬季雾霾天气增多，空气环境质量下降，加之温度降低，心血管和呼吸系统疾病等住院患者增多。

建议：住院诊疗期间，实施多阶段病情评估制，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；完善规范化诊疗制度并严格执行；规范诊疗行为，积极开展临床路径诊疗模式。

平均住院日（≤12天）

月份 指标 平均住院日（天）

1 10.5 .6 2 8.7 3 9.7 4 9.9 5 90.1 6 1.6 7 90.1 8 10.2 9 110 10.0 0.2 1 12 10.7 11

2. 药品收入占医疗总收入比例 2013年度药品收入占医疗总收入比例平均为41.81%，符合低于≤45%的指标要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度药品收入占医疗总收入比例平均分别为43.24%、41.02%、41.71%、41.51%，均符合低于≤45%的指标要求。

2013年度月均药占比（≤45%）

月份 指标 月均药占比

1 42 43 44 45 46 4

（%） 月份 指标 月均药占比（%） 3.56 4.57 0.49 0.60 10 41.38 0.52 11 40.40 1.89 12 42.78 7 40.91 8 41.69 9 42.98

3. 住院单病种管理 2013年度，单病种质量控制管理平均住院日和住院费用均是第四季度最高，分别是29.165天、101488.6元；其次是第二季度，分别是12.061天、27901.05元；第三季度最低，是11.321天，23389.41元。

住院单病种管理

病种名称 第一季度 平人病种 数 住院日 急性心肌梗死 1 急性心力衰竭 121 社区获得性肺炎 0 脑梗死STK 176 髋关节置换术 7 冠状动脉旁路移植术 围术期预防感染 1 422 23 3738.29 31787.22 11495.13 第二季度 平住院人数 均 住院日 38 137 57 223 37 8.71 36354.68 16803.62 8596.45 19344.72 42248.15 87604.34 8982.16 0 2 391 2 243 21 35 74住院费用 人数 第三季度 平均 住院日 7.47 9.51 11.44 12.69 14.4 19 7.28 28428.83 21096.15 7597.24 14163.19 38466.4 64880.37 9040.85 85 32 1 25 22 20 40 86住院费用 人数 第四季度 平均 住院日 7.83 10.84 11.93 12.53 18.05 156 29348.14 27525.07 9018.63 11850.05 42790.49 679388.16 7.84 8900.59 住院费用 均 费用 8.62 9.11 13.75 14.4 16.81 18.25 7.06 12.4 13.85 13.81 9823.68 15359.55 41961.26 79478.73 4 386.71 7835.63 6

社区获得性肺炎儿童 总计 228 1086 8.61 95.29 11.91125 193312.06 7 1079 134.875 8.4 96.49 12.06125 3274.26 223208.4 27901.05 174 978 122.25 8.79 90.58 11.3225 3442.21 187115.2 23389.41 40 05 38.3 3087.52 201053.3 25131.66 1120 1233.32 29.165 811908.7 101488.6 平均 135.75

4. 重点疾病指标统计 第三季度重点疾病平均住院日为10.78天，重点疾病平均住院费用为13299.6元。前三个季度，重点疾病平均住院日和平均住院费用均是第三季度最高，其次是第一季度，第二季度最低。

2013年度重点疾病指标统计

季度 季度 指标 总例数 1306 死亡例数 死亡比例 12 0.92% 15日再住院例数 30日再住院例数 平均住院日 平均住院费用 - 1647 9 0.55% - 1530 18 1.18% - 2000 13 0.65% 30 季度 季度 季度 第一第二第三第四- 10.4 12939.2 - 9.73 12697.61 - 10.78 13299.6 205 10.62 13407.18

2013年度重点疾病平均住院日统计（天）1110.5109.59第一季度第二季度第三季度第四季度10.49.73平均住院日10.7810.62

5. 重点手术指标统计 2013年度重点手术平均住院日每季度为17.02天，重点手术平均住院费用每季度为35896.53元。每季度手术总例数平均为1108例，每季度平均死亡2.5例。每季度术后非计划再次手术例数平均为19.25例。

2013年三季度重点手术指标统计

季度 季度 指标 季度 季度 季度 第一第二第三第四

重点手术平均住院日 重点手术平均住院费用 手术总例数 死亡例数 死亡比例 术后非计划再次手术例数 15.41 30460.66 917 0 0.00% 0 16.76 35051.31 1005 3 0.30% 7 17.51 34644.31 1226 1 0.08% 38 17.10 43429.86 1283 6 0.47% 32 2013年度重点手术平均住院日统计（天）1817.51716.51615.51514.51417.5116.7615.4117.1重点手术平均住院日第一季度第二季度第三季度第四季度

6. 抗生素合理应用类指标： 2013年度Ⅰ接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率、门诊抗生素使用率等指标均达到了符合指标标准。详细情况见下表：

2013年度抗菌药物使用相关数据统计表

标指标 准 1 住院患者抗菌药物使用率 门诊患者抗菌药物处方比例 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 Ⅰ类切口甲级愈合率 Ⅰ类切口感染率 ≥97% ≤96.70% 0.097.70% 0.097.00% 0.097.80% 0.095.60% 0.198.30% 0.398.00% 1.499.10% 1.599.10% 0.999.20% 1.199.40% 1.299.30% 1.1≤30% 74.59% 75.58% 70.31% 76.50% 71.88% 75.62% 53.79% 53.65% 51.48% 36.57% 29.40% 28.60 ≥30% 24.82% 28.10% 25.13% 21.60% 23.47% 25.71% 31.29% 17.64% 34.61% 78.26 65.71% 66.67% ≤60% ≤20% 60.51% 17.91% 月份 12 68.48% 16.48% 11 47.52% 12.42% 12 49.31% 13.86% 3 63.35% 13.00% 4 66.30% 14.45% 5 63.86% 14.44% 6 65.11% 13.98% 7 57.63% 12.96% 8 54.17% 12.61% 9 51.96% 12.30% 0 48.98% 11.50%

1.5% 抗菌药物使用强度 ≤40DDD 0% 64.36 0% 91.51 0% 65.77 0% 67.24 0% 65.48 0% 59.95 0% 48.69 0% 47.71 0% 47.30 0% 24.42 0% 38.78 0% 35.19

2013年度抗菌药物使用强度统计100806091.51

65.7759.9564.3667.2448.6935.194047.7165.4838.782047.324.4201月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月抗菌药物使用强度（DDD）

六月份，我们针对抗菌药物使用超标问题，我们从医务人员、科室管理、医院因素、社会因素四大方面进行了分析，发现我院可控的因素有适应症把握不严、监管不力、培训不足、Ⅰ类切口分类不准确，我院可以从加强抗菌药物合理应用知识培训、手术切口分类培训、加强监管及出台相应的处罚措施等方面来加强我院抗菌药物的管理。具体整改措施如下：①加强学习，持续改进。持续加强对相关人员的培训，使各级临床医师和药剂科工作人员了解各种抗菌药物抗菌谱、适应证、不良反应等，以便根据上述特点，结合患者临床表现正确选用抗菌药物；②规范Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物，掌握预防用药的适应症和用药时间，明确预防用药的用药时间及疗程。相关科室要按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物，杜绝长期用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯；③尽早确立感染病学诊断，进行细菌培养和药敏试验。住院患者使用抗菌药物前应尽量作细菌培养和药敏试验，药敏结果出来后应认真参考试验结果结合临床合理选用抗菌药物；④加强对合理应用抗菌药物的宣传力度，及时对患者和公众进行合理用药的教育，以减少抗菌药物的不合理应用。

通过以上整改措施，使我院抗生素应用基本合理。

7. 门诊与出院诊断符合率 11、12月份分别达到了90.20%、90.30%，达到了我院的目标要求。

2013年度入出院诊断符合率（≥90%）

月份 指标 入出院诊断符合率 1 72.80 2 72.50 3 73.80 4 74.40 5 76.40 6 73.40

月份 指标 入出院诊断符合率 7 76.00 8 86.20 9 88.40 10 89.30 1 12 90.20 190.30

上半年门诊与出院诊断符合率未达标的原因分析如下：①我院统计的指标主要是通过信息系统中疾病编码进行核对，编码诊断与传统的诊断存在不一致现象，因部分医务人员未按照要求选择正确的疾病诊断；②部分疾病较疑难，初次诊断较难确定或需要住院后进行鉴别诊断；③门诊信息系统中就诊的病人，若不填写诊断就无法开具各种检查申请，部分医务人员门诊诊断填写不规范，明确诊断后未及时填写正确诊断。通过信息管理处和医务处加强督导检查与培训，2013年11、12月达到了。

8. 病床使用率 2013年度病床使用率平均为85.48%，在指标标准值范围内。其中，1月份、2月份、3月份、7月份、9月份、12月份，共计六个月达不到指标标准要求，1月份、2月份、9月份、12月份低于指标标准，3月份和7月份高于指标标准。

2013年病床使用率（85%~93%）

月份 指标 病床使用率 月份 指标 病床使用率 1 84.50 7 99.10 2 59.50 8 85.20 3 95.50 9 77.30 4 91.40 10 86.10 1 5 89.20 12 85.20 6 88.00 184.70

9.住院患者满意度

2013年全院住院患者满意度平均97.3%，各月份变化趋势较为稳定。餐饮服务满意度平均90.9%，医疗收费满意度平均91.2%。

2013年住院患者满意度（%）

满月份 意度 一月份 二月份 三月份 四月份 五月份 六月份 七月份 八月份 九月份 十月份 十一月份 十二月份 平均 97.9 97.3 92.7 90.9 92.7 91.1 97.7 91.7 88.1 97.7 97.4 96.9 97.7 97.5 97.3 97.0 97.7 96.3 97.3 餐饮服务满意度 — — — — — — 93.2 93.7 82 92.33 医疗收费满意度 — — — — — — 92.6 99.4 83.2 91.32

患者反映的问题：

上半年住院患者反映的问题，主要集中在医院保洁服务、医师技术服务、就医环境、餐厅服务和医疗费用等方面，分别占50%、7%、15%、14%和14%。

下半年住院患者反映的问题主要集中在就医环境、餐厅服务、卫生保洁、沟通宣教等方面，占到了总问题的66.7%。其中，就医环境方面主要反映在2号和3号病房楼：房间床位设置太多，卫生间设置不够，无障碍厕所没有得到较好的使用。另外，部分患者反映门诊就医秩序较混乱，医院停车难。

10. 门诊患者满意度

2013年门诊病人满意度问卷调查总统计

序调查项目 号 1 诊疗医师的服务态度 1月 96.3% 94.4% 97.1% 95.4% 90.9% 91.7% 98.0% 3月 100.0% 100.0% 100.0% 92.0% 93.0% 97.7% 100.0% 6月 98.0% 100.0% 97.8% 95.8% 93.3% 85.7% 93.5% 7月 94.0% 94.0% 88.0% 90.0% 94.0% 94.0% 90.0% 8月 98.0% 95.0% 95.0% 98.2% 100.0% 100.0% 96.5% 9月 96.3% 94.4% 98.1% 94.4% 90.7% 90.7% 100.0% 10 月 98.0% 100.0% 96.0% 96.0% 96.0% 96.0% 92.0% 11月 100.0% 98.1% 100.0% 98.1% 100.0% 94.2% 100.0% 12月 98.0% 100.0% 98.4% 98.4% 95.2% 96.8% 96.8% 全年平均 97.6% 2 对医师交待病情 97.3% 3 对医师的诊疗技术和治疗效果 96.7% 4 收款挂号服务态度 95.4% 5 对药房人员服务态度 94.8% 6 对药房人员的用药指导 94.1% 7 对门诊护士的服务态度 96.3%

8 医疗收费 87.0% 92.6% 91.3% 90.0% 90.0% 100.0% 90.5% 91.3% 90.0% 100.0% 95.0% 95.3% 79.5% 95.0% 100.0% 100.0% 95.8% 100.0% 91.3% 96.2% 94.8% 74.0% 88.0% 97.0% 96.0% 96.0% 100.0% 100.0% 100.0% 93.0% 86.0% 93.0% 89.5% 80.0% 93.7% 90.0% 85.7% 90.9% 92.8% 87.0% 92.6% 91.3% 94.1% 100.0% 90.9% 100.0% 100.0% 94.10% 88.0% 98.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 80.0% 100.0% 96.0% 90.4% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 95.0% 100.0% 98.4% 91.9% 98.4% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 98.3% 86.0% 9 10 11 12 13 14 15 医院的总体服务 94.2% 检验科 96.6% 放射科 94.1% 95.0% CT室 96.0% 90.9% 97.0% 磁共振室 95.8% 超声科 98.0% 94.4% 心电图 100.0% 98.0% 总体平均满意度 94.3% 95.2%

11.出院患者满意度 出院人数：1-11月份总出院34724人次，平均

每月3157人次；宣教率：1-11月份平均98.50%；满意率：1-11月份平均99.34%。

出院月 份 人数 一月份 二月份 三月份 四月份 五月份 六月份 七月份 八月份 九月份 2961 2092 3391 3294 3280 3064 3607 3520 2909 宣教率 98.52% 98.32% 98.90% 98.45% 98.73% 98.28% 97.19% 98.18% 98.77% 满意率 99.15% 99.53% 99.77% 99.51% 99.44% 99.65% 99.02% 99.57% 99.42%

十月份 十一月份 平 均 3309 3297 3157 99.33% 98.88% 98.50% 98.62% 99.03% 99.34%

2013年电话随访出院患者反映问题汇总

序号 1 反映的问题 服务态度 医护技术2 水平 沟通宣教 5 1 0 1 5 2 4 8 13 6 一月 8 二月 6 三月 4 四月 10 五月 8 六月 3 七月 26 1八月 8 九月 5

十月 10 11 2 十一月 6 总计 94 66 38 33 46 35 17 8 29 4 14 3 4 1 0 7 2 3 2 4 5 4 卫生保洁 2 0 1 1 2 0 1 0 5 8 5 硬件设施 4 1 1 0 2 0 5 6 8 13 6 责任心 3 1 4 4 2 3 9 4 1 1 3 7 8 9 每日清单 餐饮服务 医院管理 0 1 3 2 0 1 0 1 1 0 0 4 0 0 4 1 0 2 3 0 5 0 1 3 3 2 1 4 2 3 4 1 0

7 10 总计 0 35 18 19 27 25 11 95 36 20 557 其他 0 2 6 2 2 1 7 2 0 4 3 9 393 2 12.三、四级手术率 2013年度三、四级手术率平均为45.5%，高于指标标准。

2013年三、四级手术率（≥20%）

月份 指标 三、四级手术率 月份 指标 三、四级手术率 1 54.0 7 42.6 2 51.6 8 44.1 3 47.6 9 39.8 4 48.1 10 36.9 1 43.5 5 48.8 12 42.3 6 47.2 1

13.常规病理诊断报告准确率 2013年度常规病理诊断报告准确率平均为99.85%，达到指标标准要求。

常规病理诊断报告准确率（≥99%）

月份 指标 1 2 3 4 5 6 常规病理诊断报告准确率 月份 指标 99.85 99.60 100.00 99.85 10 100.00 1 99.87 12 100.00 99.72 17 8 9 常规病理诊断报告准确率 99.64 99.86 99.83 100.00

均为97.77%，达到指标标准要求。

术中快速病理诊断准确率（≥95%）

14.术中快速病理诊断准确率 2013年度术中快速病理诊断准确率平

月份 指标 1 2 3 4 5 6 术中快速病理诊断准确率 月份 指标 96.50 96.70 97.00 97.30 10 98.90 1 97.80 12 97.30 97.80 17 8 9 术中快速病理诊断准确率 97.50 98.70 99.10 98.60 二、不足之处

虽然2013年的30项主要监测指标均达到了目标值，但部分指标还有进一步的提升空间，如药占比、平均住院日等；部分指标的信息支持还需进一步加强，包括准确度和及时性，如I类切口预防使用抗菌药物比例、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率等，建议医院完善质量管理软件实现相应指标的自动提取，提高结果的准确性和及时性；抗生素的合理应用方面需进一步加强监管，持续降低住院患者抗生素的使用率等指

标，确保2014年抗生素的应用不反弹。

三、2014年重点监控的指标

根据2013年各项监测指标运行、汇总及各个科室达标情况，我院拟对部分指标进行修订，同时对部分指标目标进行修订，如拟删除部分重复指标，对平均住院日、药占比提出更高要求等。2014点重点监测指标主要包括，如平均住院日、药占比、抗菌药物合理应用指标、临床路径管理、住院单病种管理、重点疾病、重点手术、手术前后诊断符合率、门诊出院诊断符合率、病案回收率、满意度等指标的监测。

质量管理办公室 二〇一四年一月四日

XX医学院附属医院2013年度质量与安全主要监测指标 序指标 号 ≤121 平均住院日 天 ≥2 甲级病案率（无丙级病历） 90％ ≤3 药品收入占医疗总收入比例 45％ 100% 43.24% 64.114 住院患者抗菌药物使用率 ≤60% % 15.805 门诊患者抗菌药物处方比例 接受抗菌药物治疗住院患者6 微生物检验样本送检率 ≥30% ≤7 抗菌药物使用强度☆ 符合进入临床路径标准的患8 者入组后完成率 ≥70% 同比临床路径管理病种单病种总9 费用增幅 10 11 12 13

第一目标 季度 第二季度 第三季度 第四季度 9.6 9.9 9.97 10.5 100 41.02% 65.09% 14.29% 23.59% 100 41.71% 54.59% 12.62% 30.48% 100% 41.51% 50.36% 12.59% 48.89% ≤20% % 26.02% 40DDD 73.88 64.22 47.9 75.7532.84 79.03% 95.23 80.74 % 下降或合理 缩短或持平 9317.22 10575.16 12266 12113.21 临床路径管理病种平均住院日较前 11 18.229 10.33 10 住院超30天患者病情分析率 100% ≥% 67.01% 25.44 69.10% 85.0090% 81.86% 91.67% 100% 92.93% 门诊与出院诊断符合率 90％ ≥门诊处方书写合格率 95％ 81% % 96%

14 医院感染发生率 ≤10% 符合15 单病种质住院单病种管理 量控制监测指标 16 17 18 18种重点疾病统计指标 总例数 死亡例数 15日和30日再住院例数 平均住院日 大量用血报批审核率（＞8U） 门诊患者、住院、出院患者满意度 100% ≥90％ 正向变化 0.83% 0.90% 1.32% 0.67% 符合 符合 符合 符合 100% 96.90% 100% 97.70% 100% 97.85% 100% 98.01% 1306 12 0 10.4 1293 1647 9 9.73 12697.61 35.87% 1530 18 10.78 13299.6 38.15% 2000 13 205 10.62 13407.18 40.90% 19 20 21 平均住院费用 9.2 38.15三、四级手术率 ≥20% % 择手术患者术前平均住院日 ≤3天 同比3.33 0.22% 70.752.33 3.33 0.10% 59.81% 98.62% 2.91 非计划重返手术室发生率 下降或合理 0.16% 0.11% 22 23 24

Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 ≤30% ≥Ⅰ类切口甲级愈合率 97％ 正向18种重点手术统计指标 变化 75.85% 93.91% 32.85% 98.90% % 96.81% 符合 符合 符合 符合

总例数 死亡例数 术后非计划再次手术例数 平均住院日 917 0 0 15.41 30461005 3 7 16.76 35051.31 89.53% 1226 1 38 17.51 34644.31 87.20% 99.301283 6 32 17.1 43429.86 85.33% 25 26 27 28 29 30 病床使用率 平均住院费用 85-93% 0.66 79.83% 常规病理诊断报告准确率 ≥99% 99.82 99.82 % 100% 98.27术中快速病理诊断准确率 ≥95% ≤1096.73 97.69 97% % 刷卡取药窗口平均等候时间 医护人员及患者对行政后勤和药检放科室服务满意度 分钟 ≥90％ ≥6.83 4.3 6.8 95.804.06 95.40% 95.77% 93.1 91.53% 97.7 91.90% % 94.90% 48小时病案回收率☆ 95％