电子病案质量缺陷分析及对策研究

【摘 要】目的：分析电子病案现存的质量缺陷，为质量监控提供有针对性的策略；方法：随机抽查2000份出院电子病案；结果：2000份病案甲级率达90%以上，病程记录的缺陷最多，占21.09%，前15位缺陷占总缺陷的50%以上；结论：加大病案质量的监管和处罚力度，抓住病案质置监控的重点和难点。 【关键词】电子病案；质量缺陷；分析

【中图分类号】r19 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0984—01

我院于2012年实行了电子病案，电子病案对病案管理提出了新的挑战。本研究探讨我院2012年7月至2013年8月期间出院电子病案的常见质量缺陷，分析其影响因素。为将来病案质量监控提出有针对性的策略，不断提高病案质量，进一步保证临床、科研、教学资料的准确性。 1 资料与方法

1.1 资料本组资料来源于我院2012年7月至2013年8月期间的出院病案。

1.2 方法由病案室随机抽取临床各科每月3份病案进行检查，共2000份；检查标准参考卫生部和安徽省医院管理学会[1]相关的病案书写规范和检查标准，设计适合我院自查的病案评分标准，该标准涉及的内容有：病案首页、入院记录、出院记录、病程记录、医嘱、知情同意书、检查单等方面的缺陷。根据该标准，≥90分为甲

级，75—90分为乙级，<75分为丙级，另有28项一票否决乙级病案。

1.3资料录入与分析采用epidata3.0进行数据录入，应用spssll.5统计软件包进行数据分析。 2 结果

全年共抽查了2000份出院病案，严格按照我院病案自查评分标准进行评分，结果显示，甲级病案1570份，甲级率为90.1%；乙级率为8.90%，丙级率为零。

2.1病案缺陷分布2000份病案中，累计缺陷5848处，平均每份3.31处缺陷，以病程记录最多，为21.09%，其余依次为人院记录19.34%，医嘱17.24%，病案首页18.84%，出院记录10.87%，知情同意书7.88%，化验报告单6.74%。

2.2常见缺陷分析病案缺陷排序结果显示，前15位缺陷占总缺陷的50%以上（2562处，50.82%），见表1。 3 分析与讨论

3.1 部分科室病案质控自查流于形式随着医疗市场化，医院及临床科室也越来越重视缩短平均住院天数和加快病床周转次数，而忽视病案质量与医疗质量的关系，认为只要在病人治疗上不出问题即可，未认真落实有关病历书写的规章制度，对病历质量的管理措施不力，使不合格病历流出病房[2]。

3.2三级医师负责制未落到实处一份出院病案，从住院医师、主治医师、主任医师到病案质控人员，要经过至少4级人员的审签，

然而关口虽多却把关不力，上级医师没有严格履行对病案质量的管理职责，对下级医师管理不严，未进行详细的审查和修改，出现盲目签名、漏签、甚至代签、模仿签名的现象[3]。

3.3医务人员对病历书写质量不重视我院为教学医院，进修生、研究生、实习生数量多、流动性大，病历书写任务主要由他们承担，部分本院医师对病历书写带着应付态度，把病历书写的责任推给研究生、进修生、实习生，只签名不修改，存在许多内涵质量问题，甚至在电子病案带来便利的同时，出现病案拷贝现象[3-4]。 3.4电子病案格式和模板设计有待进一步完善 电子病案运行还处在初始阶段，病历书写问题依旧层出不穷，虽然质控科对全院病历进行全程监控，极大地避免了许多缺陷，尤其重大缺陷病历，但由于监控工作量大、人员不足，病历模板等有待于进一步完善，其中不仅存在一些难以完善的问题（如医嘱中用缩写代替药品名），而且又出现病历复制，多天病程记录雷同等新的问题。 4 对策及建议

4.1落实好科室病案质量管理完善以科主任为组长的病案质量控制小组；重点落实三级医师负责制，发挥科室质控人员对病案质最的控制作用。

4.2完善病案管理方案 强化病案环节质量控制，对运行病历的检查常抓不懈[5]，减少终末病案缺陷，重视对病案评价结果的信息，把制度的落实作为病案质量检查的重点，加强病历常见内涵缺陷及重大缺陷的监控，特别重视手术科室病案质量。

4.3病案检查与奖罚结合将病案检查评分纳入科室目标管理责任和质控考核中[6]在病历3书写优秀的科室和个人给予一定的奖励。建立科室医师病历重大缺陷档案，通报和处罚出现病历重大缺陷的科室和个人，同时接受质控科培训。

4.4加大病历内涵缺陷的监管力度定期召开病案管理小组会议，对病历检查结果进行专题讨论[7]，及时反馈病案监管中发现的问题，完善病历检查评价标准，增强与临床科室、信息科等多部门的沟通，进一步规范病历书写。 参考文献：

[1] 江西省医院管理学会.江西省病历书写基本规范（试行）[s].2003.

[2] 王湛涛，张强.减少问题病历防范医疗纠纷[j].现代医院，2007，7（5）：135—136.

[3] 徐少华，李玉勤.住院病历现状及质控探讨[j].clinical journal，2007，14（21）：166—168.

[4] 徐太勇，住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施[j].实用医药杂志，2004，21（12）：1150—1151.

[5] 彭韩伶，阮毅，张小霞，等.1168份病案书写环节质量监控分析[j].中国病案，2003，4（6）：31—34.

[6] 何家珍，杨天桂.住院病历书写缺陷因素分析[j].现代医院管理，2006，5（15）：49—50.

[7] 吴秀兰.对病历终末质量监控的看法[j].中国病案，2005，6

（7）：4—5.