首次病程记录示例【可编辑范本】

（1）非手术科室首次病程记录示例 200５ —９—1 1５:３0

患者ＸXX,男性，65岁,农民,XX市XX县人.主因:腹胀１年,下肢浮肿８个月，精神萎靡10天,于２00５-９—1 16:0０入院。

病理特点:1、老年男性2、慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振,以后出现下肢浮肿。3、8个月前在XXＸ传染病医院化验:乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期\"治疗后症状曾减轻。4、近1０天病情进展。主要表现腹部胀大、腹痛,下肢浮肿加重,精神萎靡。病前有腹泻诱因。5、查体:反应迟钝;全身皮肤巩膜中度黄染;双侧乳房轻度发育,全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。6、无心源性原因引起的静脉回流受阻表现:无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,心界不大,心音有力,无心包摩擦音及心包叩击音。7、扑翼样震颤阳性。8、血白细胞计数（WBC13.6×１09/L，N83%).

初步诊断：

1、肝硬化失代偿期 依据:(1)乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)；（2）有肝功能受损的表现如:腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；(3)有门脉高压的表现如:腹部有移动性浊音、下肢浮肿。

2、自发性细菌性腹膜炎。诊断依据：（1）有肝硬化病史；(2)腹泻的诱因；腹部压痛;白细胞、中性粒细胞增高。

3、肝性脑病 依据:(1)有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础;(2）肝功受损的表现;(3）有感染诱因(腹膜炎)；（4）近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝)；(5)扑翼样震颤阳性。

鉴别诊断:

1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎,肝炎后肝硬化,年龄超过５0岁，属原发性肝癌的高危人群,近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别;

2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症.抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高； 3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应该注意与癌性腹水鉴别;

4、假性肝性脑病患者长期饮食不好,近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。

诊疗计划：1、首先查血常规，肝炎标志物检测、HＢr—ＤNA、肝功能、凝血II号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况;肝功受损情况;有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹剖B型超声波、肝CＴ和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。２、予内科I级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵Ｓ;利尿药用氨体舒通40mg，3次/日；抗生素治疗.XX和ＸXX主任医师指示选用头孢曲松２g静点2次/日；肝性脑病用鸟氧酸一天门冬氨酸,支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或氨酸钠。

3、患者肝硬化失代偿期合并腹膜炎及肝性脑病，病情危重,并且属于原发性肝癌高危人群,预后欠佳。

住院医师或值班医师签名:XＸX