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24小时内入出院记录模板

2022-08-20 来源:汇智旅游网


XX人民医院病历记录

姓名:张XX 性别:男 年龄:66岁 科别:普外科 床号:12 住院号:123456

24小时入出院记录

姓名: 性别: 年龄: 民族: 出生地: 主诉: 入院情况:

入院诊断: 诊疗经过:

出院情况: 出院诊断: 出院医嘱:

医师签名:

职业: 婚况:

入院时间:2013-03-21,15:00 出院时间:2013-04-11,09:00

24小时入出院(死亡)记录书写说明

XX人民医院病历记录

姓名:张XX 性别:男 年龄:66岁 科别:普外科 床号:12 住院号:123456

一、.书写原则:

①入院不超过8小时的出院患者,可仅书写24小时内入出院记录;

②超过8小时而未超过24小时出院患者,则须同时具有首程及24小时内入出院记录;

③如入院超过8小时而未超过24小时,但未知患者24小时内出院并已书写了首程及

入院记录的,则需完善入院记录、首程及出院记录。

二、书写要求:

1、主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 2、入院情况:①简要介绍起病情况;

②入院时症状、体征、辅助检查结果; ③有伴随症状的也应书写。 3、入院诊断: 主次分明。

4、诊疗经过:应按时间顺序记录病情的改变,与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等),及其使用时间、效果。

5、出院情况:出院时症状、体征、实验室检查结果。 6、出院医嘱: ①下一步治疗要求; ②出院带药及用法 ③复查及随诊情况。

三、24小时入院死亡记录补充说明:

1、死亡原因:所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤,以及造成任何

这类损伤的事故或暴力的情况。

2、死亡诊断:①包括与死亡有关的直接死因(甲)、中介死因(乙)与原死因(丙)。

因果关系是:丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。

②为对死亡有重要影响的疾病或状况,但是在因果关系上并不会导致第一部份的原死因。

3、尸体处理:家属自行处理,是否拒绝尸体解剖?必须要有患方签字并住注明与

死者关系。

4、参加抢救人员:要求名字及职称、职务。

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