本人因________________原因,无法亲自领取。本人特委托______代为领取。受委托人所代理领取行为经本人授权,合法有效。代为领取所产生之后果自负,因代领过程中所发生的证件遗失等事项,责任自行承担。
委托人签字:__________
受托人签字:__________
20______年_____月_____日
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