委托人姓名： 性别： 身份证号码：
受托人姓名： 性别： 身份证号码：
由于本人原因，故无法亲自到XX办理相关事宜，现委托作为我的委托代理人，在一般(特别)授权范围内代表我办理相关事项。对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，由此所产生的法律效果，我均予以认可。
一般(特别)授权范围：在办理相关事宜手续中哪些事情能签字，哪些事情不能签字。
委托期限：自授权委托书签字之日起X日内有效。
委托人：(按手印)
年XX月XX日
(二)、委托书格式：
1.委托书
2.兹因患者因X工作关系 X重病 X路途遥远X出 国
3.确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
4.以供----之用。
5.此 致医院
6.委托人： (签章)身份证号：
7.户籍地：
8.受委托人：身份证号：
9.户籍地：
10.电 话：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人证件影印本受托人证件影印本
13.法律委托书
14.委托人：
15.受托人：
16.现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼代理人参加诉讼。
17.代理权限为：(代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉)
(三)、董事会授权委托书
公司名称股份有限公司董事会：
本人作为委托人，兹委托 (公司名称公司董事)代表本人出席定于年月日召开的第届董事会第次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。
特此委托
委托人：
二○年月
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