申请人：_________________
性别：_________________男(或女)，_____________年__________月出生，婚姻状况：_________________未婚
户籍所在地：_________________省__________市
住址：________________省________________市_____________路_____________号
申请人兹申请________律师事务所律师为本人所立遗嘱提供律师见证。
此致
_______________律师事务所
申请人：_________________
_______________年__________月__________日
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