上诉状上诉人：_________________
被上诉人：_________________
上诉人因_____________(写明案由,即纠纷的`性质)一案不服_____________人民法院(写明一审法院名称)_________________第_______________号__________判决,现提出上诉,
上诉请求及理由如下：_________________
请求事项：_________________(写明提出上诉所要达到的目的)
事实和理由：_________________(写明上诉的事实依据和法律依据,应针对一审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由)
此致
_____________人民法院
上诉人：________________
___________年__________月__________日
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