申请编号：_________________送达日期：_______________________年____月____日初审意见：_________________初审日期：_______________________年____月____日复核意见：_________________复核日期：_______________________年____月____日审批意见：_________________审批日期：_______________________年____月____日
一、申请人情况
1、申请人名称/姓名：_________________
2、申请人英文名称：_________________
3、注册国(地区)/国籍：_________________
4、注册地/住所地(省/区/直辖市)：_________________
5、注册地址/住址：_________________
6、法定代表人姓名(申请人为自然人的不填)：_________________
二、联系人情况
7、姓名：_________________0代理人
8、注册地/住所地(省/区/直辖市)：_________________
9、联系人单位及部门：_________________
10、通讯地址：_________________
邮政编码：_________________
11、联系人电话：_________________(区号)--(分机)
12、联系人传真：_________________(区号)--(分机)
13、联系人手机号：_________________
14、联系人电子邮箱：_________________
15、备注：_________________
三、专利授权情况
16、专利名称：_________________
17、专利号：_________________ZL
18、专利类型：_________________发明：_________________0实用新型：_________________0外观设计：_________________0
19、专利申请日：________________
20、专利授权公告日：_________________
21、专利权终止日：________________
22、专利公告号：_________________
23、备注：_________________