申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住_________________，联系方式：_________________
法定代理人/指定代理人：______________
委托诉讼代理人：______________
被申请人_______________
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
撤销_____________仲裁委员会_________________号裁决。
事实和理由：
_____________年__________月__________日，_____________仲裁委员会作出(_____________)_________________号裁决：_________________(写明仲裁裁决结果)。
_________________(写明申请撤销裁决的事实和理由)。
此致
_____________人民法院
附：仲裁委员会_________________号裁决书
申请人(签名或者盖章)______________
_____________年__________月__________日
【说明】
1.本样式根据《中华人民共和国仲裁法》第五十八条、第五十九条制定，供当事人自收到裁决书之日起六个月内，向仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销仲裁裁决用。
2.当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。
3.当事人提出证据证明裁决有下列情形之一的，可以向仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销裁决：
(一)没有仲裁协议的;
(二)裁决的事项不属于仲裁协议的范围或者仲裁委员会无权仲裁的;
(三)仲裁庭的组成或者仲裁的程序违反法定程序的;
(四)裁决所根据的证据是伪造的;
(五)对方当事人隐瞒了足以影响公正裁决的证据的;(六)仲裁员在仲裁该案时有索贿受贿，徇私舞弊，枉法裁决行为的。